※当該通知については、令和５年２月末頃に改正予定のため、令和５年度分の申請ではこの様式は使用できません。

介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和４年６月21日老発0621第１号）
　別紙１
　別紙様式２（処遇改善計画書）
　別紙様式３（実績報告書）
　別紙様式４（変更に係る届出書）
　別紙様式５（特別な事情に係る届出書）
参考：処遇改善計画書（令和４年10月分） 記入要領 記入例
　　　処遇改善計画書（令和５年度分） 記入例
　　　実績報告書（令和４年度分） 記入例